Птичий грипп - инфекционная болезнь животных, вызываемая вирусами, которые обычно инфицируют только птиц и гораздо реже свиней. Несмотря на высокую видоспецифичность вирусов птичьего гриппа, в редких случаях они преодолевали видовой барьер и инфицировали людей.
Птичий грипп является инфекционной болезнью птиц, вызываемой штаммами вируса гриппа типа А. Болезнь распространена во всем мире. Считается, что к инфекции птичьего гриппа чувствительны все птицы, однако многие виды диких птиц переносят эти вирусы без очевидных признаков вреда для их здоровья.
У других видов птиц, включая домашних птиц, при инфицировании вирусами птичьего гриппа развивается болезнь. У домашних птиц вирусы вызывают две четко различаемые формы болезни: одна - часто встречаемая и легкая, а вторая - редкая и крайне опасная. В случае легкой формы признаки болезни могут проявляться только во взъерошенности перьев, уменьшении яйценоскости или незначительных респираторных проявлениях. Вспышки болезни бывают настолько незначительными, что могут оставаться не выявленными, если не проводить регулярного тестирования на наличие вирусов.
В отличие от этой формы вторую и менее распространенную высоко патогенную форму болезни трудно не заметить. Для высоко патогенного птичьего гриппа, впервые выявленного в Италии в 1878 г., характерно внезапное наступление, тяжелое течение, быстрое распространение и приближающаяся к 100% смертность в течение 48 часов. При этой форме болезни вирус не только поражает дыхательные пути, как и при легкой форме, но и проникает во многие другие органы и ткани. Из-за массивных внутренних кровоизлияний эту болезнь также называют «куриная лихорадка Эбола».
Известно, что все 16 HA (гемагглютинин) и 9 NA (нейраминидаза) подтипов вирусов гриппа инфицируют диких водоплавающих птиц, создавая, таким образом, обширный резервуар вирусов гриппа, постоянно циркулирующих в популяциях птиц. При проведении обычного тестирования диких птиц почти всегда можно выявить какие-либо вирусы гриппа. Подавляющее большинство этих вирусов не приводит ни к каким вредным последствиям.
На сегодняшний день все вспышки высоко патогенной формы птичьего гриппа были вызваны вирусами подтипов H5 и H7. Высоко патогенные вирусы обладают сигнальным генетическим «фирменным знаком», или сигнатурой, то есть особым набором основных аминокислот на сайте расщепления HA, что выделяет их из всех других вирусов птичьего гриппа и определяет их исключительную вирулентность.
Не все штаммы вируса подтипов H5 и H7 высоко патогенны, однако считается, что многие из них могут стать таковыми. Недавние исследования показали, что вирусы H5 и H7 низкой патогенности после циркуляции в течение кратковременных периодов времени в популяциях домашних птиц могут мутировать в высоко патогенные вирусы.
Долгое время на основании значительного количества косвенных данных считалось, что дикие водоплавающие птицы заносят вирусы птичьего гриппа в стаи домашних птиц в их низко патогенной форме, но не переносят и не распространяют непосредственно высоко патогенные вирусы. Тем не менее, совсем недавно их роль могла измениться: сейчас считается, что, по крайней мере, некоторые виды перелетных водоплавающих птиц переносят вирус H5N1 в его высоко патогенной форме и заносят его в новые географические районы, расположенные на их миграционном маршруте.
Помимо высокой контагиозности среди домашних птиц, вирусы птичьего гриппа обладают способностью легко передаваться от фермы к ферме благодаря передвижению живых птиц, людей (особенно в случае распространения вирусов, попавших на обувь и одежду), а также загрязненных машин, оборудования, кормов и клеток. Высоко патогенные вирусы могут выживать в окружающей среде в течение длительного времени, особенно при низких температурах. Так, например, высоко патогенный вирус H5N1 может выживать в птичьем помете, по меньшей мере, 35 дней при низкой температуре (4°С). При более высокой температуре (37°С) вирусы H5N1 продемонстрировали способность выживать в образцах помета в течение 6 дней.
Основными мерами борьбы с высоко патогенной инфекцией являются забой в кратчайшие сроки всех инфицированных птиц и птиц, находившихся в контакте с ними, надлежащая утилизация тушек, карантин и тщательная дезинфекция ферм, а также строгое выполнение санитарных мер, или мер «биобезопасности». Ограничение передвижения живых домашних птиц, как внутри стран, так и между странами, является еще одной важной контрольной мерой. Рекомендуемые контрольные меры легче осуществлять на крупных коммерческих фермах, где большое количество птиц содержится внутри помещений, обычно в строго контролируемых санитарных условиях. Гораздо сложнее соблюдать эти меры в условиях таких систем, когда большинство домашних птиц выращивается маленькими стаями в домашних хозяйствах, разбросанных в сельской местности или районах, примыкающих к городам.
Если забой (первая линия обороны для сдерживания вспышек) не дает результатов или практически не выполним, в районах повышенного риска в качестве дополнительной чрезвычайной меры можно проводить вакцинацию домашних птиц при условии, что используются качественные вакцины и строго соблюдаются рекомендации Международного бюро по эпизоотиям (МБЭ). Использование вакцин плохого качества или вакцин, плохо соответствующих циркулирующему штамму вируса, может ускорить мутацию вируса. Некачественные вакцины для животных могут также представлять опасность для здоровья людей, так как после их применения инфицированные птицы могут продолжать распространять вирус и казаться при этом здоровыми.
Помимо того, что вспышки болезни среди птиц в домашних хозяйствах трудно контролировать, они также связаны с повышенным риском для здоровья людей. Эти птицы, как правило, находятся на свободном выгуле и часто контактируют с дикими птицами или используют общие с ними водоемы. В таких ситуациях возникают многочисленные возможности для контакта человека с вирусом, особенно когда птицы заходят в дома, содержатся в домах во время плохой погоды или когда они находятся в тех местах, где играют или спят дети. Нищета усугубляет эту проблему: в условиях, когда домашние птицы являются основной едой и основным источником доходов семей, их часто употребляют в пищу после того, как в стаях начинается падеж или появляются признаки болезни. Эта практика сопряжена с большим риском контакта с вирусом во время забоя, ощипывания, разделки и обработки домашних птиц для дальнейшего приготовления, и изменить ее трудно. Кроме того, в связи с тем, что падеж птиц в домашних хозяйствах случается часто, особенно при неблагоприятных погодных условиях, владельцы птиц могут не воспринимать случаи падежа или признаки болезни в стаях как сигнал, предупреждающий о птичьем гриппе и необходимости уведомления администрации. Такая тенденция в какой-то степени объясняет тот факт, что вспышки болезни в некоторых сельских районах месяцами оставались не выявленными. Частое отсутствие компенсации фермерам за уничтоженных птиц также препятствует добровольному информированию о вспышках болезни и может способствовать сокрытию птиц их владельцами во время операций по забою.
Роль перелетных птиц
В 2005 г. впервые стал очевидным, но все еще малопонятным дополнительный значительный источник международного распространения вируса среди птиц. Ученые все больше убеждаются в том, что сейчас, по крайней мере, некоторые перелетные водоплавающие птицы переносят вирус H5N1 в его высоко патогенной форме, иногда на большие расстояния, и заносят его в стаи домашних птиц в районах, расположенных на их миграционном маршруте. Если эта новая роль перелетных птиц будет научно подтверждена, это будет означать изменение в длительном устойчивом взаимоотношении вируса H5N1 и его природного резервуара, которым являются дикие птицы.
Данные, свидетельствующие о таком изменении роли, начали появляться в середине 2005 г., и с тех пор их становится все больше. Падёж более чем 6 000 перелетных птиц, инфицированных высоко патогенным вирусом H5N1, который начался в природном заповеднике у озера Кингхай в центральном Китае в конце апреля 2005 г., был в высшей степени необычным и, возможно, беспрецедентным событием. До этого случаи смерти диких птиц от высоко патогенного птичьего гриппа были редкими - как правило, это были отдельные погибшие птицы, найденные в пределах перелета от места вспышки болезни среди домашних птиц. В результате научных исследований, во время которых проводилось сравнение вирусов, выявленных во время разных вспышек болезни у птиц, было обнаружено, что вирусы, выявленные в странах, недавно охваченных вспышками (все из которых лежат на миграционных маршрутах), почти идентичны вирусам, обнаруженным у мертвых перелетных птиц у озера Кингхай. Вирусы, изолированные в первых двух случаях заболевания людей в Турции, которые закончились смертельным исходом, также практически идентичны вирусам, выявленным у озера Кингхай.
Страны, оваченные вспышками болезни у птиц
Вспышки высоко патогенного птичьего гриппа H5N1, начавшиеся в юго-восточной Азии в середине 2003 г. и распространившиеся в настоящее время на некоторые части Европы, являются самыми крупными и серьезными зарегистрированными вспышками. На сегодняшний день вспышки болезни были зарегистрированы в девяти азиатских странах (перечисленных в порядке регистрации): Республике Корея, Вьетнаме, Японии, Таиланде, Камбодже, Лаосской Народно-Демократической Республике, Индонезии, Китае и Малайзии. В трех из них - Японии, Республике Корея и Малайзии - вспышки болезни были ликвидированы, и в настоящее время эти страны считаются свободными от болезни. В некоторых из первоначально охваченных болезнью странах Азии вирус стал эндемическим.
В конце июля 2005 г. вирус стал распространяться за пределы своей первоначальной концентрации в Азии и поразил домашних и диких птиц в Российской Федерации и прилегающих к ней районах Казахстана. Почти в это же время Монголия сообщила о выявлении высоко патогенного вируса у диких птиц. В октябре 2005 г. вирус был зарегистрирован в Турции, Румынии и Хорватии. В начале декабря 2005 г. о первой вспышке болезни среди домашних птиц сообщила Украина. Многие из этих новых вспышек болезни были выявлены быстро, также быстро были переданы сообщения о них. Тем не менее, ожидается дальнейшее распространение вируса на миграционных маршрутах диких водоплавающих птиц. К тому же, миграция птиц является периодическим событием. Страны, лежащие на пути перелета птиц из центральной Азии могут постоянно сталкиваться с опасностью интродукции или реинтродукции вируса в стаи домашних птиц.
До того, как сложилась нынешняя ситуация, вспышки высоко патогенного птичьего гриппа у домашних птиц считались редкими. За исключением нынешних вспышек, вызванных вирусом H5N1, с 1959 г. в мире было зарегистрировано только 24 вспышки высоко патогенного птичьего гриппа. 14 из них произошли за последние десять лет. Большинство вспышек имело ограниченное географическое распространение, некоторые из них ограничивались пределами одной фермы или стаи и лишь одна вспышка имела международное распространение. Все крупные вспышки болезни нанесли большой ущерб сельскохозяйственному сектору, а их ликвидация была трудным процессом.
Болезнь у людей
История и эпидемиология. Для вирусов гриппа, как правило, характерна высокая видоспецифичность. Это означает, что вирусы, инфицирующие отдельные виды (людей, определенные виды птиц, свиней, лошадей и тюленей) остаются «верны» этим видам и только в редких случаях выходят за их пределы и инфицируют другие виды. С 1959 г. зарегистрировано только 10 случаев инфицирования людей вирусами птичьего гриппа. Известно, что только четыре из сотен штаммов вирусов птичьего гриппа А вызывали заболевание людей: H5N1, H7N3, H7N7 и H9N2. Как правило, инфицирование людей этими вирусами приводило к появлению незначительных симптомов и нетяжелому течению болезни при одном значительном исключении, которым стал высоко патогенный вирус H5N1.
Из всех циркулирующих среди птиц вирусов гриппа вирус H5N1 представляет наибольшую опасность для людей по двум основным причинам. Во-первых, на сегодняшний день вирус H5N1 вызвал наибольшее количество случаев тяжелейшего заболевания людей и наибольшее количество случаев смерти. За последние годы он преодолел видовой барьер и инфицировал людей, по меньшей мере, три раза: в Гонконге в 1997 г. (18 случаев заболевания при 6 смертельных исходах), в Гонконге в 2003 г. (два случая заболевания, один из которых закончился смертельным исходом) и во время текущих вспышек, начавшихся в декабре 2003 г. и впервые признанных в январе 2004 г.
Во-вторых (и это вызывает гораздо больше опасений), существует риск, что при определенных благоприятных обстоятельствах у вируса H5N1 появятся свойства, необходимые ему для того, чтобы вызвать пандемию гриппа. Уже имеются все предпосылки, необходимые для начала пандемии, кроме одной - способности вируса эффективно и устойчиво распространяться среди людей. Несмотря на то, что в настоящее время наибольшие опасения вызывает вирус H5N1, нельзя исключать вероятность того, что к пандемии может привести какой-либо другой вирус птичьего гриппа, способный инфицировать людей.
Вирус может улучшить свою трансмиссивность среди людей с помощью двух основных механизмов. Первым из них является «рекомбинация», то есть обмен генетического материала между человеческим и птичьим вирусами во время совместной инфекции человека или свиньи. Рекомбинация может привести к появлению абсолютно трансмиссивного пандемического вируса, который заявит о себе внезапным резким возрастанием количества случаев заболевания.
Вторым механизмом является постепенный процесс адаптивной мутации, при которой во время последовательных инфекций людей возрастает потенциальная способность вируса прикрепляться к клеткам человека. При адаптивной мутации сначала возникают небольшие групповые случаи заболевания людей с некоторыми признаками, свидетельствующими о передаче вируса от человека человеку. В этом случае, при условии достаточно раннего выявления такой мутации, у мира, возможно, будет некоторое время для подготовки защитных мер.
Во время первой зарегистрированной вспышки инфекции H5N1 среди людей, которая произошла в Гонконге в 1997 г., 18 случаев заболевания людей совпали по времени со вспышкой высоко патогенного птичьего гриппа, вызванного практически идентичным вирусом, на птицефермах и рынках живой птицы. В ходе всесторонних исследований случаев заболевания людей было выявлено, что источником инфекции явился прямой контакт с больными домашними птицами. Во время исследований, проведенных среди членов семей и других лиц, имевших контакты с пациентами, а также среди медицинских работников, оказывавших им помощь, и забойщиков птиц, было обнаружено, что, если и имела место передача вируса от человека человеку, она была очень ограниченной. Инфицирование людей прекратилось после оперативного (в течение трех дней) уничтожения всех популяций домашних птиц в Гонконге, насчитывавших около 1,5 миллиона голов. Некоторые эксперты считают, что эта радикальная мера могла предотвратить пандемию гриппа.
Все данные, имеющиеся на сегодняшний день, свидетельствуют о том, что основным источником инфицирования людей вирусом H5N1 является тесный контакт с мертвыми или больными птицами. Наиболее опасными действиями считаются забой, ощипывание, разделка и подготовка к употреблению в пищу инфицированных птиц. В некоторых случаях, когда дети играли в тех местах, где обычно находились на свободном выгуле домашние птицы, источником инфекции был признан куриный помет. Купание в водоемах, в которые сбрасывались тушки инфицированных птиц и которые могли быть загрязнены пометом инфицированных уток или других птиц, также может приводить к инфицированию. В некоторых случаях расследования не приводили к выявлению вероятных источников инфекции, что позволяет предположить, что в незначительном количестве случаев к заражению вирусом может быть причастен какой-то до сих пор не известный фактор окружающей среды. В качестве версий выдвигалась возможная роль полудомашних птиц, таких как голуби, или использование необработанного птичьего помета в качестве удобрения.
В настоящее время птичий грипп H5N1 остается, в значительной степени, болезнью птиц. Видовой барьер достаточно высок: вирус не передается свободно от птиц человеку. Несмотря на инфицирование с середины 2003 г. десятков миллионов домашних птиц на огромных географических пространствах, насчитывается менее 200 лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей. По неизвестным причинам большинство случаев произошло в домашних хозяйствах, где содержатся небольшие стаи домашних птиц, в сельских и примыкающих к городам районах. Опять же по неизвестным причинам очень незначительное количество случаев было выявлено в предполагаемых группах повышенного риска, таких как работники коммерческих птицеферм, работники рынков живой птицы, забойщики птицы, ветеринары и медицинские работники, оказывающие помощь пациентам без надлежащих защитных средств. Также не найдено объяснений того факта, что подавляющее большинство случаев произошло среди ранее здоровых детей и молодых людей. Срочно необходимо проведение исследований, направленных на лучшее определение условий и действий, способствующих инфицированию, а также возможных генетических и иммунологических факторов, которые могут усиливать вероятность инфицирования людей.
Оценка возможных случаев заболевания. В ходе расследования самых последних подтвержденных случаев заболевания людей в Китае, Индонезии и Турции в качестве наиболее вероятного источника инфекции был выявлен прямой контакт с инфицированными птицами. При оценке возможных случаев заболевания необходимо повысить уровень клинического подозрения в отношении лиц с похожими на грипп заболеваниями, в частности, с повышенной температурой и симптомами инфекции нижних дыхательных путей, имевших тесный контакт с птицами в районах, где происходят подтвержденные вспышки высоко патогенного птичьего гриппа H5N1. Контакт с окружающей средой, которая может быть загрязнена пометом инфицированных птиц, является вторым, менее значительным источником инфицирования людей. Не все случаи заболевания людей, зарегистрированные на сегодняшний день, произошли в результате контакта с мертвыми или явно больными домашними птицами. Опубликованные в 2005 г. результаты исследований свидетельствуют о том, что домашние утки, не проявляющие признаков болезни, могут выделять в помете огромные количества высоко патогенного вируса. Употребление в пищу домашних птиц в странах, охваченных вспышками болезни, не является фактором риска для человека при условии, что пища прошла надлежащую тепловую обработку и что сам человек не принимал участия в приготовлении пищи. Учитывая то, что нигде не было отмечено эффективной передачи вируса от человека человеку, поездки в страны, где происходят вспышки болезни среди домашних птиц или отдельные случаи заболевания людей, не представляют повышенного риска инфицирования для людей, совершающих такие поездки, при условии, что они не посещают рынки живой птицы или рынки по продаже парного мяса, фермы или другие места, где может произойти контакт с больными птицами.
Клинические признаки. У многих пациентов течение болезни, вызванной вирусом H5N1, было необычайно стремительным, с быстрым ухудшением состояния и высокой летальностью. Подобно многим новым возникающим болезням, грипп H5N1 у людей мало изучен. Благодаря клиническим данным, полученным во время случаев 1997 г. и нынешней вспышки, начинает складываться представление о клинических признаках болезни, однако многое еще предстоит выяснить. Более того, учитывая предрасположенность этого вируса к быстрым и непредсказуемым мутациям, существующее на сегодняшний день представление может измениться.
Инкубационный период птичьего гриппа H5N1 может быть длиннее, чем у обычного сезонного гриппа, инкубационный период которого длится около 2-3 дней. Имеющиеся на сегодняшний день данные об инфекции H5N1 свидетельствуют о том, что ее инкубационный период длится от 2 до 8, а иногда даже до 17 дней. Однако возможность многократного контакта с вирусом затрудняет точное определение инкубационного периода. В настоящее время ВОЗ рекомендует брать за основу при расследованиях на местах и отслеживании лиц, имевших контакты с пациентами, инкубационный период в 7 дней.
Первоначальные симптомы включают повышение температуры, обычно выше 38°С, и признаки, схожие с признаками гриппа. У некоторых пациентов в качестве ранних симптомов также отмечались диарея, рвота, боль в области живота и груди и кровотечения из носа и десен. Водянистая диарея без крови чаще наблюдается в случае птичьего гриппа H5N1, чем в случае обычного сезонного гриппа. Однако спектр клинических симптомов может быть шире, а респираторные симптомы проявлялись не у всех пациентов с подтвержденным заболеванием. У двух пациентов из южного Вьетнама клиническим диагнозом был острый энцефалит, и ни у одного из них не проявлялись респираторные симптомы. В другом случае, у пациента из Таиланда, наблюдались повышение температуры и диарея, но отсутствовали респираторные симптомы. Все три пациента в недавнем прошлом имели прямые контакты с инфицированными домашними птицами.
Характерным для многих пациентов является появление симптомов в нижних дыхательных путях в начале болезни. У многих пациентов обнаруживались симптомы в нижних дыхательных путях, когда они впервые обращались за медицинской помощью. По имеющимся на сегодняшний день данным, трудности в дыхании развиваются примерно через пять дней после появления первых симптомов болезни. Часто наблюдаются дыхательная недостаточность, хриплый голос и крепитация на вдохе. Мокрота выделяется в разных количествах и иногда с кровью. Совсем недавно выделения из органов дыхания с примесью крови наблюдались в Турции. Почти у всех пациентов развивается пневмония. Во время вспышки болезни в Гонконге у всех тяжело больных пациентов развилась первичная вирусная пневмония, которая не поддается лечению антибиотиками. Ограниченные данные о пациентах во время нынешней вспышки H5N1 указывают на наличие первичной вирусной пневмонии, как правило, без микробиологического подтверждения дополнительной бактериальной инфекции. Врачи в Турции также сообщили о пневмонии как об устойчивом признаке в тяжелых случаях заболевания; как и в других местах, эти пациенты не реагировали на лечение антибиотиками.
У пациентов, инфицированных вирусом H5N1, происходит быстрое клиническое ухудшение. В Таиланде период между появлением симптомов болезни и развитием острой дыхательной недостаточности составлял около шести дней, при диапазоне от 4 до 13 дней. В тяжелых случаях в Турции врачи наблюдали дыхательную недостаточность через три-пять дней после появления симптомов болезни. Еще одним общим признаком является множественная дисфункция органов. Общими лабораторными патологиями являются лейкопения (в основном, лимфопения), тромбоцитопения (от легкой до среднетяжелой формы), повышенные аминотрансферазы и в некоторых случаях рассеянная внутрисосудистая коагуляция.
На основе ограниченных данных можно предположить, что противовирусные лекарства, главным образом озелтамивир (коммерческое название Тамифлю), могут снижать продолжительность вирусной репликации и улучшать перспективы выживания при условии, что их применение начато в течение 48 часов после появления симптомов болезни. Однако до вспышки болезни в Турции выявление и лечение большинства пациентов проводилось на более поздних стадиях болезни. По этой причине клинические данные об эффективности озелтамивира ограничены. Кроме того, озелтамивир и другие противовирусные лекарства были разработаны для лечения и профилактики сезонного гриппа, являющегося менее тяжелой болезнью с менее продолжительной вирусной репликацией. Следует срочно пересмотреть рекомендации в отношении оптимальных доз и продолжительности лечения птичьего гриппа H5N1, в том числе и у детей, и этим сейчас занимается ВОЗ.
В подозреваемых случаях для получения максимального терапевтического эффекта озелтамивир необходимо назначать как можно скорее (в идеале, в течение 48 часов после появления симптомов болезни). Тем не менее, учитывая высокую смертность, вызываемую в настоящее время инфекцией H5N1, и данные о продолжительной вирусной репликации при этой болезни, это лекарство необходимо также назначать пациентам и на более поздних стадиях болезни.
Сведения о дозах озелтамивира, рекомендуемых в настоящее время для лечения гриппа, содержатся в информации об этом препарате, которая приводится на веб-сайте производителя. Суточная доза озелтамивира, рекомендуемая для лечения гриппа у взрослых людей и детей в возрасте 13 лет и старше, составляет 150 мг. Лекарство следует принимать два раза в день (по 75 мг) в течение 5 дней. Озелтамивир не назначают для лечения детей в возрасте до одного года.
В связи с тем, что в случаях инфекции H5N1 продолжительность вирусной репликации может быть более длительной, при отсутствии у пациентов клинической реакции врачи могут посчитать целесообразным увеличение продолжительности лечения пациентов до семи-десяти дней. В случае тяжелой инфекции H5N1 врачи могут счесть необходимым увеличение рекомендуемой суточной дозы или продолжительности лечения с учетом того факта, что прием лекарства в количестве, превышающем 300 мг в день, связан с возрастанием побочных эффектов. В отношении всех пациентов, проходящих лечение, необходимо предусмотреть сбор клинических образцов для последующего проведения ряда анализов для мониторинга изменений вирусной нагрузки, оценки чувствительности к лекарству и оценки уровня содержания лекарства. Эти образцы можно брать только при соблюдении надлежащих мер по контролю инфекции.
У пациентов с тяжелой формой H5N1 или тяжелыми желудочно-кишечными симптомами абсорбция лекарства может быть замедлена. Такую вероятность необходимо предусмотреть при ведении этих пациентов.
Дополнительная информация от Генона:
Источники информации:
- Птичий грипп
- Что такое птичий грипп
- Что такое птичий грипп